20846894v1

1 IN THE GLOUCESTER CORONER’S COURT  IN THE MATTER OF AN INQUEST TOUCHING THE DEATH OF  RONALD BREWER 

__________________________________________  Written response of  , Director of Nursing,  Barchester Healthcare ltd to the Regulation 28 report  to prevent future deaths issued on 19th October 2017 by   HM Senior Coroner for Gloucestershire, Ms Katy Skerrett  __________________________________________ 

1. My name is  , I am Director of Nursing at Barchester Healthcare, I have  been in post for the last 3 years, but employed by Barchester since 2002. In my role I  am responsible for the strategic development of a clinical framework for healthcare  workers to practice within. 
2. These  submissions  are  made  on  behalf  of  Barchester  Healthcare  Limited  (“Barchester”) in relation to the Regulation 28 report to prevent future deaths issued  on 19th October 2017 issued by the Learned Coroner pursuant to Sch 5 Para 7(1) of  the Coroners and Justice Act 2009.  
3. Upon receipt of the Coroner’s report I undertook a review of policies, procedures  and practise with a focus upon the concern identified by the Learned Coroner,  specifically, “The administration of medications including in particular the  documentation of and dispensation of palliative medications.” 

4. Following my review I can confirm that the following actions have been taken; 

a. A Deputy Manager has been appointed at Badgeworth Court with a  background in palliative care and she has been given the responsibility to  support training and practice in end of life care in the home. Also to continue 

20846894v1

2 after training has been completed to supervise and embed new practices into  every day work and continue and develop the relationships and involvement  of the local palliative care team in the home. 
b. The staff at Badgeworth Court have undertaken an assessment of their  competencies and practices in relation to management of medicines and they  have attended further training on this topic and in relation to record keeping. 
c. Training has been made available through the Boots pharmacy e‐learning  modules in end of life care. Our registered nurse staff have been required to  complete this training.  
d. The General Manager at Badgeworth has arranged for ongoing training over  the next 3 months, the training is to cover; 
i. End of Life Care Planning 
ii. Anticipatory care needs  
iii. Communication  
iv. Clinical decision making in medication 
v. Medication Management  
e. The end of life and management of medication policies have been re‐visited  with staff and we have reiterated the importance of multi‐professional  working in end of life care.  
f. Greater emphasis has been placed on anticipatory end of life care during  weekly local GP visits. The home conducts a round of all residents where the  GP and staff can address relevant issues. Although the decision to prescribe  end of life medication is the responsibility of the medical practitioner, it is  best practice to discuss such care using a multi‐disciplinary team approach  involving the local palliative team for advice and guidance. 
g. In our review it was noted that during Mr Brewer’s end of life care, a decision  was made to administer Midazolam at a dose at the highest end of the  prescribed dose range.  Our finding was that the decision was appropriate  and was made by an experienced nurse having considering the individual  factors specific to Mr Brewer including his height, weight and level of  agitation. Nevertheless, it was identified that more could be done to support 

20846894v1

3 this type of decision making.  The management of medicines and end of life  policies have been reviewed and updated to provide guidance to the nursing  staff on points to consider when administering medication where a range of  dosage has been prescribed, in particular analgesia and controlled  medication in end of life care considering the resident individually in relation  to the initial dose of controlled medications and the tolerance levels which  may lead to naïve residents becoming toxic very quickly. 
h. We considered a recording error made when Mr Brewer’s discharge notes  were transcribed on admission. Two staff members failed to correctly  transcribe Rivaroxaban from the hospital chart to the care home MAR chart.  Following investigation the staff members conceded that, during  transcription they had failed to consult the discharge summary and had solely  referred to the hospital MAR. Clinical supervision was given to the two staff  members on the relevant home policy regarding transcription. Both staff  members no longer work in the home. 
i. Whilst investigating the drug administration notes and checking remaining  stocks of Zomorph it was noted that a recording error had taken place during  the first administration of the drug at Badgeworth Court. The dose had been  recorded on the hospital MAR chart instead of the newly created home MAR  chart. The error created two distinct risks; 
i. Firstly, the record gave the erroneous impression that a tablet of  Zomorph was missing. It was only when the hospital MAR chart and  the controlled drug book was checked that it was discovered that the  shortfall was a recording error, 
ii. Secondly, the error created the possibility that a staff member  reading the Barchester MAR chart could have concluded that Mr  Brewer had missed a dose of Zomorph. This could have conceivably  resulted, in a second dose being administered.   The incident was raised at staff supervisions with staff and was focussed  upon as a learning point during staff training and assessment.  

20846894v1

4
j. Policies and procedures have been updated centrally to reflect good practice  in medicine management and End of life care. 
k. The facts of this case, anonymised, will now form the basis of a case study  which forms part of a learning resource for staff during induction and  workshops. 
5. Barchester Health Limited is committed to a process of ongoing review to ensure the  highest standards for its service users. Our review of this case has allowed us to  reflect, remediate and improve our service. 

Director of Nursing  Barchester Healthcare Ltd  12th December 2017