On 28/03/2018 I commenced an investigation into the death of William Clifford ATHERTON aged 92.  The  investigation concluded at the end of the inquest on 12/12/2018.  The conclusion of the inquest was:  Medical Cause of Death  1a Intestinal Obstruction  1b Intra‐Abdominal Adhesions including a Constricting Band  1c Previous repair of Abdominal Aortic Aneurysm 

Conclusion: A Narrative Conclusion (a copy of which is attached).

Mr Atherton was admitted to the Queen Elizabeth Hospital (QEH) on 29 May 2017 with abdominal pain and  nausea, urinary retention and a distended abdomen. He was assessed in the ED and was thought to have a  bowel obstruction. Investigation there showed a distended bladder and a plain x‐ray did not show any  definite signs of a bowel obstruction. Blood tests demonstrated poor kidney function and a raised CRP.A  catheter was inserted. On admission to the ward he was assessed by the surgical registrar who found him  to be a poor historian and he was seen the next day by two Consultants, one general surgical, the other a  Urologist. They believed he had urinary retention secondary to constipation and an enema was ordered.  This worked well, and the plan was for blood tests and discharge. Bloods were taken and showed some  improvement in renal function but were reviewed by a junior doctor. A third set of bloods were taken  apparently in error and the results of these showed worsening renal function and a general deterioration in  his condition. These too were seen by a junior doctor. No senior review of Mr Atherton took place after the  morning ward round. He was left on the ward for several hours waiting for discharge and transport, no  further observations were taken and no doctor reviewed him prior to actual discharge. He went home, his  family reported that he had severely deteriorated and were generally alarmed at his condition.  

It was decided the GP would see him the next day. In any event he became severely unwell on 31st with  vomiting of faecal matter, a distended abdomen and severe pain. He was taken to QEH Emergency  Department and died the same day of bowel obstruction.