The inquest into Mrs Andrade’s death was opened on the 13th January  2013 and was resumed on 7th July 2014. It was concluded on 25th July  2014.  The cause of death was:       1a – An acute overdose of fluoxetine and insulin.  The conclusion was: Francis Claire Andrade died from an overdose of fluoxetine and insulin but her intention for taking that overdose was unclear.

In the summer of 2011 a friend and colleague of Mrs Andrade made a  report to the police alleging that Mrs Andrade had been sexually abused  as a child and more particularly as a young teenager whilst attending the  Cheethams School of Music in Manchester. Mrs Andrade had not agreed  to the report being made and, therefore, found herself in a position that  was not of her own making. She was interviewed by the police in July  2011 and again in December 2011.  From about the date of the first interview she required anti‐depressant  medication. Prior to that event, she had not required such medication.  In April 2012 she took the first of a number of overdoses. This coincided  RT4173 with the date at which the allegations and the fact that the matter was to  go to trail first appeared in the national press.  Evidence was given by a number of witnesses that Mrs Andrade had  reported that she had been told by the police that she should not be  receiving counselling or psychiatric support as it might adversely affect  her evidence at trial. That assertion was not supported by any direct  evidence. Rather, there was evidence that an officer from the Greater  Manchester Police had put her in touch with RASASC (a local support  charity for those who have suffered sexual abuse and rape). Nevertheless,  it was apparent that as far as Mrs Andrade was concerned, this issue was  a cause of uncertainty and anxiety.  agave evidence that in the twelve month period prior to the  trial his wife’s character / demeanour changed dramatically; on his  account she became very introverted and depressed.  There followed a number of further overdoses which became increasingly  more serious as the date of the trial (January 2013) approached.  An assessment in late October 2012 by an Occupational Therapist from  the Guildford Community Mental Health Recovery Service (‘GCMHRS’)  was followed by a multi‐disciplinary team meeting on the 5th November  2012 at which Mrs Andrade was put forward for a care coordinator  which, significantly, she agreed to and she was zoned ‘red’ (urgent). The  zoning was recorded incorrectly as ‘amber’, but despite the fact that that  mistake was recognised in the first half of December 2012, the fact that  there was a serious intervening overdose (14th December 2012) and the  fact that a psychiatric assessment (19th December 2012), noted that she  had been referred for urgent care coordination, Mrs Andrade was not  allocated a care coordinator until the 2nd January 2013 and then the  person who was allocated to her was off sick with no known date for his  return. By the time of her death on 24th January 2013 a care coordinator  had still not been allocated.  Mrs Andrade gave evidence at the trail in Manchester on the 14th and 15th  January 2013.   On the day before she died, the learned trial judge, in response to  submissions from counsel, directed that not guilty verdicts should be  entered on various counts on the indictment. Those submissions were  based upon issues of law that did not relate to the credibility or reliability  of Mrs Andrade’s evidence. The not guilty verdicts were reported in the  media, but no explanation in this regard was given to Mrs Andrade.  She was found in her bed by her husband the following morning; there  were no signs of life and death was confirmed by the paramedics on their  attendance a short while later.  She was found to have taken an overdose of both fluoxetine and insulin.  The insulin which she had used was prescribed to her husband and had  RT4173 been kept in the fridge at the family home. Despite the fact that this was  the fourth overdose in which she had used her husband’s prescribed  medication (insulin) no real or effective steps had been taken by those  charged with providing psychiatric care to Mrs Andrade to secure that  medication with a view to restricting her access to it.  Evidence from the new service Manager at the GCMHRS set out in detail  changes which had been instigated in the Service since Mrs Andrade’s  death.