During the course of the inquest the evidence revealed matters giving rise to concern. In  my opinion there is a risk that future deaths will occur unless action is taken. (1) I heard evidence from an expert vehicle examiner who upon examination of the volvo  shovel loader truck involved in the fatal accident found a CD in the CD compartment  within the drivers  cab of the truck.  This CD player allowed CD’s to be played to a volume  level of 32.  I heard no evidence as to when the CD was last listened to however, I am  concerned that there exists an inbuilt facility for drivers to listen to music at high levels  when operating heavy machinery in a confined space such as the warehouse. Whilst I  heard evidence that a new radio communication system would cut out any music playing  in the truck cab I am concerned that the levels of volume are such that they could provide 

a distraction for a driver.   I also heard evidence that whilst instances of pedestrians and  vehicles moving on the factory floor at the same time had been significantly reduced, it  had  not  been  eliminated  altogether.    The  combination  of  a  driver  being  distracted  listening to music in an contained environment where heavy machinery is being operated  presents a risk of future deaths.  Whilst neither the existence of the CD player nor the  playing of any CD was involved in this inquest, having raised the concern at the end of  the inquest, no policy or working rules or regulations relating to the listening of music  and or CD’s whilst operating machinery for employees at the paper mill factory or any  factory owned and operated by Downtons or UPM was brought to my attention.  I make  it clear that this issue played no part in the inquest of the deceased.  

(2)  The inquest heard evidence as to the levels of cannabis in the blood of the driver of  the shovel loader truck some 7 hours after the fatal incident.  No evidence was available  as to the levels of cannabis in the drivers system at the time of the fatal incident.  The  inquest heard evidence from the driver himself as to his cannabis use which included an  admission  that  he  had  smoked  cannabis  on  his  own  evidence  the  night  before  commencing an early shift the following day.  The inquest also heard evidence that the  drivers admitted use of cannabis was not consistent with the levels detected in his blood.   I have been provided with a drugs policy from the factory operator which provides for  drug testing on a ‘show cause’ basis only.  There is no policy in relation to random testing  particularly  for  drivers  operating  heavy  machinery.  Given  the  evidence  heard  at  the  inquest I am concerned that an employee may use drugs without the knowledge of his  employer and continue to operate heavy machinery creating a risk of future deaths.  I  note that the policy I have been provided with does not appear to have been reviewed  or updated following the incident resulting in the death of Mr Thomas in February 2017.