During the course of the inquest the evidence revealed matters giving rise to concern. In my opinion  there is a risk that future deaths will occur unless action is taken. During the inquest the Consultant Cardiologist,  gave evidence that before the  procedure it had not occurred to him that in performing the procedure with conscious sedation there is a  risk that if the patient breathes deeply at the 4 or so points when the sheath is open air could enter the  vascular system. He stated that there was no warning of this risk that he was aware of at the time and he  has since made enquiries of the manufacturers of the TorqVue sheath system used, St. Jude, and they  have stated that they had not identified this as a risk of conscious sedation.  has since  canvassed colleagues both nationally and internationally and this risk of the procedure when proceeding  with conscious sedation had not been identified by anyone he had spoken to.  stated that as 

a result of Mr. Bentley’s death the University Hospital of Birmingham NHS Trust has taken the following  stops to reduce the risk of these events arising again:  (a) all such procedures to be undertaken with a general anaesthetic unless an absolute need for  conscious sedation;  (b) ensuring that LA pressure is above 10mmHg before introducing the sheath;  (c) all exchanges on to the sheath to be done in a water bath so if suction does occur it is sterile  solution sucked not air;  (d) the amount of time the TorqVue sheath is within the left atrium has been reduced by changing  to a smaller sheath as soon as possible in conjunction with introducing the occlusion device as  soon as the left atrium is entered. 

However, the Coroner’s concern is that unless this risk is widely known, and safeguards introduced as a  consequence, there continues to be a risk that patients at other Cardiac Centres could suffer the same  complication.